Ultrasonography

Il medico risponde



Le domande più comuni che possono essere rivolte al nefrologo, a cui il “nefrologo tout court” non può rispondere, ma il “nefrologo ecografista” sì. "Dove l’ecografia fa la differenza"


1) D. Ho la pressione alta (o mal controllata). Mi hanno detto che potrebbe dipendere dai reni:è vero? Cosa dovrei fare?

R. E’ vero: nell’1-5% dei casi la pressione alta dipende dai reni, nel senso che dipende da un restringimento dell’arteria renale (stenosi) che porta il sangue al rene. In questi casi per la diagnosi occorre eseguire un’ecografia renale+ ecocolordoppler delle arterie renali che è il primo esame (non traumatico) da effettuare. Se l’esame è positivo o dubbio si procede ad esame di 2° livello (TC o angio RMN o arteriografia). Inoltre la pressione alta si può accompagnare a malattia renale cronica ( magari insospettata, perché i reni non danno segno di sé che molto tardivamente, in generale) : anche in questo caso un’ecografia( fatta da un operatore nefrologo o con competenze nefrologiche specifiche , cioè un ‘ecografia “clinica”) è in grado di documentare una malattia renale cronica, come pure un’acuzie. Inoltre l’ecocolordoppler delle arterie renali è molto importante perché, anche se la stenosi dell’arteria renale è piuttosto rara, è di fondamentale importanza escluderla, per potere ( in caso di normalità dell’arteria) utilizzare, come antiipertensivi, alcuni farmaci che sono generalmente protettori della funzione renale, ma divengono pericolosissimi ( portano a perdita irreversibile della funzione renale), se utilizzati in caso di stenosi dell’arteria renale.

2) D.- Ho il diabete. Mi hanno detto che i reni dei diabetici vanno controllati:che cosa dovrei fare?

R. Certamente, i reni dei diabetici vanno controllati : con esami specifici sul sangue e sulle urine che poi vanno valutati dal nefrologo, se alterati. Inoltre è importante eseguire un’ecografia renal, a qualsiasi stadio: inizialmente perchè , in mani esperte( ecografia “clinica” ) l’ecografia puo’ far sospettare un diabete misconosciuto ( e il diabete più precocemente si tratta, meglio è, essendo malattia insidiosissima), indirizzando quindi il paziente ad ulteriori accertamenti; in secondo luogo perché, nel caso di malattia renale conclamata, gli organi “bersaglio”della malattia sono cuore, reni e occhio, quindi gli specialisti di riferimento di un soggetto diabetico devono essere il cardiologo, il nefrologo e l’oculista

3) D. Nella mia famiglia ci sono persone che hanno cisti ai reni: è bene che io controlli i miei reni? Potrei avere una malattia renale ereditaria?

R. Certamente è importante, in questi casi, controllare la funzione renale, ma soprattutto un’ecografia renale per documentare se si hanno cisti renali (dopo i 50 anni di età, tutti hanno cisti renali, “fisiologiche”, che dipendono dall’età ) e di quale tipo di cisti renali , eventualmente, si tratta. Ci sono cisti acquisite per età( che non si accompagnano a insufficienza renale) o acquisite per insufficienza renale ; ci sono “cisti semplici” singole o multiple ( rene “multicistico”, per esempio) la cui origine ancora non è nota ( che , pure, non si accompagnano ad insufficienza renale), ci sono cisti “ereditarie che si accompagnano, nel corso degli anni ad insufficienza renale, perché tendono a sovvertire la normale struttura del rene, sostituendosi al tessuto renale sano ( rene “policistico dell’adulto): in questi casi la funzione renale resta generalmente normale fino alla 4°-5° decade di vita, e l’esame urine è generalmente negativo; anche la pressione arteriosa resta normale fino alla 4°-5° decade, ma l’ecografia ( ancora una volta eseguita da un nefrologo ecografista o da chi abbia, comunque, competenze cliniche nefrologiche) consente di evidenziare con anticipo questa malattia e di inserire precocemente dei “correttivi” nello stile di vita e nelle abitudini alimentari, che consentano, pur senza ovviare alla malattia (che è ereditaria), comunque di rallentare il peggioramento della funzione renale. Ci sono poi anche le forme neonatali-infantili di rene policistico che pure sono documentabili ecograficamente in modo, quindi non invasivo ( l’ecografia utilizza onde elastiche, assolutamente innocue , non radiazioni ).

4) D.Ho spesso la cistite e , nonostante le cure antibiotiche, non riesco a controllarla: Che cosa dovrei fare?

R.Quello che comunemente si definisce “cistite” si chiama più correttamente “infezione urinaria”, perché può riguardate non solo la vescica ( cistite) ma anche il rene ( pielonefrite).Certamente, pertanto, la prima cosa da fare, oltre alla valutazione della funzionalità renale, è un’ecografia che consenta di valutare la normalità dei reni , l’assenza di calcoli, per esempio, l’eventuale presenza di esiti di pregresse infezioni urinarie, di escludere una malformazione renale o una condizione congenita predisponente alle infezioni urinarie( reflusso vescicoureterale, per es.), oppure una dilatazione dovuta ad una anomalia ( per es. sindrome giuntale) o ad una recente litiasi espulsa o ad esiti cronicizzati di pregresse infezioni/calcolosi urinarie. Inoltre l’ecografia dovrà valutare la normalità dello svuotamento vescicale, frequente causa, sia nell’uomo ( più frequentemente, a causa dell’ipertrofia prostatica) che nella donna (per patologie in atto o pregresse:diabete, neuropatie , recenti flogosi urinarie) di infezione urinaria , dovuta al ristagno di urina. Questa valutazione, nel caso di infezione urinaria, va fatta anche nei bambini, che devono essere educati a vuotare frequentemente la vescica, a non trattenere l’urina per lunghi periodi, a comportarsi correttamente ( soprattutto i soggetti di sesso femminile)) quando devono evacuare .

5) D.Ho visto le urine scure:cosa potrebbe essere? Quali accertamenti dovrei fare?

R. Certamente la cosa è da approfondire. “Urine scure”( macroematuria) è un termine generico che andrebbe precisato: se il colore è rosso vivo probabilmente il problema riguarda l’ultimo tratto della via urinaria ( uretra o vescica), oppure può essere espressione di una piccola lesione determinata da un calcolo o da un piccolo “polipo” della via escretrice. In questi casi certamente va fatta un’ecografia che dia indicazioni sul tipo di lesione e sulla sede, anche perché la presenza di un calcolo si può accompagnare ad una dilatazione del rene ( nella maggior parte dei casi totalmente asintomatica) che , se non risolta , può determinare la perdita della funzione renale a distanza . La calcolosi e la dilatazione renale ( idronefrosi) si possono anche accompagnare ad infezione urinaria che va curata, perchè non esiti in danno renale, in caso di non trattamento. L’esame ecografico “clinico” consentirà così di indirizzare il paziente ad ulteriori indagini ( es. urine, es. citologico urinario, uro coltura, successiva valutazione urologica e/o nefrologica , esami di secondo livello, come uro-TC o Risonanza magnetica). Se invece le urine sono più scure ( si definisce color “lavatura di carne” ) probabilmente il problema è più alto, lungo la via escretrice, generalmente renale . Anche in questo caso un’ecografia “clinica”consente di indirizzare correttamente le indagini in senso nefrologico, perchè sarà da verificare l’eventuale presenza di una malattia renale , valutare il grado di funzionalità renale e, da parte del nefrologo, suggerire gli eventuali provvedimenti successivi .

6) D. Nel fare un po’ di esami di controllo mi hanno trovato dei Globuli rossi nelle urine: devo fare una visita dal nefrologo?

R. Certamente il trovare dei globuli rossi nell’urina senza avere visto ad occhio nudo un’alterazione delle urine ( microematuria) è cosa da approfondire. Ancora una volta sarà importante, quale primo accertamento, eseguire un’ecografia “clinica” che orienti sulla sede e sul tipo di lesione. Ancora una volta potrebbe trattarsi di un problema di calcolosi della via escretrice, a qualsiasi livello, di una cisti renale che ha sanguinato (e comunica con la via escretrice) oppure di un tumore benigno della via escretrice( polipo), oppure di una malattia renale ( nefrite), oppure, infine, di qualcosa di più serio ( neoplasia) , da approfondire con ulteriori indagini. Anche in questo caso l’ecografia “clinica”( cioè eseguita da un operatore che coniughi la competenza di un ecografista con quella di un clinico nefrologo) è l’esame che consente di indirizzare correttamente tutto il successivo iter diagnostico, per evitare di perdere del tempo, magari “prezioso” e/o anche di rivolgersi ad accertamenti inutilmente costosi e/o invasivi. Consente, cioè, in una ventina di minuti, di indirizzare il paziente in senso urologico o nefrologico.

7) D. Da bambino ho sofferto di tonsilliti ( otiti, sinusiti) , ho avuto problemi ai denti, ho sofferto di reumatismo articolare acuto, ho avuto frequenti episodi di “cistite”( infezione urinaria ): mi hanno detto che devo controllare i reni. E’ vero? Cosa dovrei fare?

R. Certamente l’avere sofferto di queste patologie può non avere lasciato alcun segno, ma anche (per fortuna nel minor numero di casi) può lasciare dei danni renali ( nefrite) che spesso sono misconosciuti ( perché la nefrite soggettivamente, in generale, non dà segni di sé) e si fanno presenti solo in età adulta , quando il danno si è instaurato : il problema più importante, allora, è verificarne la presenza, accertarne l’entità e prendere i provvedimenti per “tutelare” il rene. Tutto questo è compito del nefrologo e richiede una valutazione approfondita che prevede certamente un’ecografia “clinica” che, già da sola può ragionevolmente far sospettare o escludere la presenza di una sofferenza renale ( che sarà da confermare successivamente con ulteriori indagini), ma, anche in questo caso, consentirà di “risparmiare “tempo e denaro, indirizzando correttamente l’iter diagnostico successivo.

8) D. Sono portatore di un trapianto renale: è bene che controlli il rene con l’ecografia? Ogni quanto tempo? E i miei “vecchi” reni vanno controllati?

R. Certamente l’ecografia è l’esame meno invasivo e più utile, unitamente all’esame delle urine e alla valutazione della funzione renale, per valutare lo”stato di salute “del rene trapiantato poichè consente, se eseguito da persona esperta, di cogliere i primi segni di un rigetto acuto ( rigetto subclinico),ma anche di individuare i segni di un eccesso di terapia immunosoppressiva; consente, cioè, in pochi minuti, di valutare l’adeguatezza della terapia immunosoppressiva e quindi di personalizzarla e questo a fronte di un esame urine magari negativo e di una funzione renale ancora nei limiti di norma ( si parla infatti di “rigetto sub-clinico”). Da qualche anno ( negli USA a partire dal 2001, ma già nel 1991, personalmente, avevo segnalato in letteratura con uno studio ecografico questo problema) ci si è resi infatti conto che i livelli ematici dei più comuni immunosoppressori sono inadeguati per il monitoraggio della terapia in quanto, gli stessi livelli, dipendono dalla quantità di vettori proteici circolanti nel sangue e questa quantità , a sua volta, è determinata da fattori genetici ; quindi, allo stato attuale, non è nota e non è documentabile. L’esame ecografico,( come si è detto , in mani esperte), consente , al contrario, di valutare anche lo “stato di salute” di un organo che certamente va incontro ad un invecchiamento un po’ accelerato rispetto ai reni “nativi” ( si parla di “rigetto cronico”) in ragione della sua stessa storia (tempi di ischemia , liquidi perfusionali, quantità cumulativa di farmaci immunosoppressori): anche in questo caso l’ecografia “clinica”, da sola, è in grado di confermare od escludere sospetti diagnostici. Ma ancora, lo stesso esame, integrato dall’esame doppler ,nelle sue diverse accezioni, consente di documentare eventuali anomalie chirurgiche ( cisti semplici o complicate, calcoli, dilatazioni, fistole artero-venose, aneurismi, stenosi dell’arteria renale, oltre, naturalmente , ad eventi più drammatici e fortunatamente meno comuni, quali la trombosi vascolare e le neoplasie).E’ pertanto utile una valutazione almeno annuale (più frequente in caso di modifiche della terapia immunosoppressiva o di interventi chirurgici : per es.di correzione di una stenosi vascolare o per il monitoraggio di situazioni patologiche, come sopra indicato). Per quanto riguarda la seconda domanda certamente è bene un controllo seriato dei reni nativi in quanto anch’essi vanno incontro a fenomeni patologici , più frequentemente dei reni normali, in ragione del loro stato “involuto” ( si parla comunemente di “reni grinzi”). In particolare vanno seguti con attenzione i reni policistici dell’adulto : un controllo annuale è l’indicazione che si ritiene più corretta, in assenza di sintomatologia clinica.

9) D. Ho spesso dolore al fianco( lombalgia) . Mi hanno detto che potrebbero essere i reni: che cosa dovrei fare?

R. Certamente la lombalgia può essere espressione di una sofferenza renale, anche se raramente è dovuta ad una nefropatia medica ( nefrite); generalmente, infatti, i reni sofferenti non danno segno di sé, se non con un’astenia ( stanchezza) che può certamente essere espressione di una malattia renale ormai in stadio avanzato , ma che , soggettivamente, non viene avvertita in modo diverso da un comune affaticamento spesso riferito (e certamente riferibile anche ) ad altre cause. Nel caso di una lombalgia pertanto sarà opportuna una valutazione ecografica con un’ecografia “clinica” che consenta di confermare od escludere il sospetto di sofferenza renale ( che sarà poi ,ovviamente, integrata da altre indagini specialistiche, a partire dall’esame completo delle urine con ricerca della proteinuria e dalla valutazione della funzionalità renale). Ma la semplice lombalgia può essere anche espressione di una sofferenza del rachide vertebrale e quindi certamente l’approfondimento andrà fatto anche in questo senso,ma occorre sempre ricordare che , a fronte dell’esame radiologico ( ancor più della TC la cui dose di radiazioni, corrisponde in media a circa 500 lastre :l’equivalenza è stata calcolata sul torace, ma è trasferibile in modo corrispondente sull’addome) , l’ecografia è esame non invasivo perchè gli ultrasuoni sono onde elastiche e quindi, preferibilmente , l’iter diagnostico dovrebbe sempre partire da lì. Con la TC, infatti, si è anche paventato ( NEJM 2007,357:2277-2284) un possibile incremento del rischio oncologico da radiazioni ( oltre ad un incremento, certo, della spesa sanitaria : un esame ecografico costa circa un terzo di un esame TC, senza o con mezzo di contrasto)

10) D. Ho avuto una colica renale. Ora il dolore è passato: quali accertamenti devo fare?

R. Certamente in caso di colica renale il primo esame da fare è un ‘ecografia che consenta di chiarire la causa della colica. In effetti essa può eessere determinata non solo da un calcolo ( che , a sua volta, è da chiarire se è ostruente o no, cioè se dà dilatazione della via escretrice o no) , ma anche da una cisti emorragica o da una patologia più seria ( neoplasia). Sempre per le ragioni sopra esposte l’ecografia dovrebbe essere il primo esame ( e di fatto lo è, anche in caso di un ricorso al pronto soccorso o in caso di ricovero ) ; essa se va affiancata, ovviamente, da ulteriori accertamenti. Poiché, peraltro, si sa che ,anche nel più temibile caso di una neoplasia, la chirurgia ( oggi anche soluzioni meno devastanti come la termoablazione o la criochirurgia dei tumori di piccole dimensioni) dà ottimi risultati nei casi di intervento precoce, molto spesso davvero l’ecografia, correttamente eseguita, diviene esame “salvavita”.

11) D. Ho espulso un calcolo: cosa devo fare? Si può esaminare? Quali accertamenti conviene che faccia?

R. Nel caso di espulsione di un calcolo è importante conservarlo per eseguire un esame chimico-fisico dello stesso . Contestualmente sarà da eseguire una ecografia dell’apparato urinario per confermare o escludere la presenza di una dilatazione ( idro-ureteronefrosi) .Fatti tali accertamenti certamente il paziente dovrà indirizzarsi da un nefrologo ( per certi aspetti anche da un urologo, ma le due specialità non sono intercambiabili, occupandosi, la prima, delle problematiche mediche , cioè di quanto si può curare con terapia medica, la seconda di quelle più strettamente chirurgiche, per es una calcolosi “a stampo” che richieda un intervento chirurgico o la litotrissia dei calcoli di maggior volume ,che generalmente viene eseguita in ambiente urologico) Il nefrologo, oltre al preventivo controllo della funzione renale , dovrà porre in atto una profilassi di eventuali infezioni urinarie e suggerire uno studio metabolico della calcolosi ed una profilassi delle recidive. Anche in questi casi un’ecografia “clinica” consente di monitorare in modo non invasivo lo stato del rene ( soprattutto in caso di dilatazione della via escretrice che va sempre corretta, ove possibile, per evitare un danno della funzione renale e ovviare all’insorgenza di infezioni urinarie che sono favorite favorite da un ristagno di urina, a qualsiasi livello esso si verifichi) .Ci sono casi di dilatazione “inveterata” e non più correggibile: in questi casi il rene va monitorato da un nefrologo con l’ecografia e con gli esami di funzionalità renale.

12) D. Nella mia famiglia ci sono persone che soffrono di reni: è bene che io faccia un’ecografia e controlli la funzionalità renale?

R. Certamente è buona norma, se in famiglia ci sono casi di malattia renale, controllare la funzione renale, l’esame delle urine e. ancora una volta, l’ecografia. Le indagini genetiche, infatti, consentono, oggi, sempre più frequentemente, di scoprire malattie renali ereditarie e quindi i precedenti casi in famiglia devono divenire motivo di indagini accurate. Va anche posta molta attenzione ai valori di pressione arteriosa che, se elevati ( diastolica superiore ai 90 mm Hg), da soli, potrebbero far sospettare una malattia renale, da confermare , poi, con gli esami di cui sopra. Si potrebbe trattare di una nefrite, ma anche di un rene policistico dell’adulto, malattia che ha un andamento variabile, ma che generalmente , dopo la 4-5 decade di vita , dà insufficienza renale, consensuale allo sviluppo delle cisti, ( ecograficamente ben documentabili) che sovvertono la struttura dell’organo.

13) D. Ho un rene policistico. So che è ereditario:è bene che i miei figli facciano un controllo ecografico e della funzione renale? A quale età?

R. Rimando parzialmente alla risposta precedente. I figli dei soggetti affetti da rene policistico dell’adulto potrebbero esserne affetti, ma generalmente, le cisti non si individuano prima della seconda decade di vita e quindi solo verso i 17-18 anni può essere utile un’ecografia renale. Tuttavia è bene, anche in precedenza, controllare l’esame delle urine, la funzione renale, la pressione arteriosa ed eventualmente riferirsi al nefrologo.

14) D. Quali accertamenti deve fare un iperteso, relativamente ai reni ? Ecografia ? Doppler? Esami del sangue e delle urine?

R. Certamente l’ipertensione è motivo di valutazione nefrologica sia perché nell’1-1,5% dei casi è a genesi renale ( ipertensione nefro- vascolare) sia perché, inevitabilmente, la pressione arteriosa danneggia il rene, anzi è la prima causa di peggioramento di una malattia renale o, comunque, della funzione renale in un iperteso non ben trattato. Il problema della pressione elevata è talmente serio, per il rene, che il motto scelto per la Giornata mondiale del rene 2009 ( 12 marzo) è “ tenere bassa la pressione arteriosa”. Certamente il nefrologo dovrà avere a disposizione ( o eseguire lui stesso ) un’ecografia “clinica” ed un doppler delle arterie renali, non solo per escludere la presenza di una stenosi dell’arteria ( rara, peraltro, come si è visto) quanto perché, nel caso di stenosi i farmaci antitipertensivi che comunemente si utilizzano ( e che sono chiamati nefroprotettori, proprio perchè aiutano il rene nelle condizioni di disagio: diabete, per es., ma anche aiutano il cuore che , del rene , è il fratello maggiore), sono estremamente dannosi potendo portare a perdita irreversibile della funzione renale epr necrosi corticale. Pertanto la presenza di una stenosi andrebbe sempre ricercata prima di iniziare una terapia anti- ipertensiva ( che sarebbe auspicabile, lo ripetiamo, con tali farmaci) , inizialmente con l’esame di primo livello quale è l’esame doppler delle arterie renali , eventualmente con esame di 2° livello ( TC spirale, angioRM, eventualmente angiografia) che, oltre ad essere più costosi , sono più invasivi e possono dare problemi seri, nei pazienti con funzione renale non ottimale. Oltre a questo, in un iperteso, vanno certamente controllate la funzionalità renale e l’esame delle urine , oltre ad altri esami di pertinenza nefrologica.

15) D. In passato ho avuto l’epatite virale. Mi hanno detto che potrei avere problemi renali : è vero? Quali accertamenti conviene che io faccia?

R. Certamente l’avere contratto un’epatite virale ( talvolta . peraltro, misconosciuta e riconosciuta solo all’atto di un controllo degli esami del sangue per esempio nei potenziali donatori di sangue) può essere causa di nefropatia associata all’epatopatia, nel caso l’epatopatia sia di tipo B o C e sia cronicizzata . Quindi la classica epatite alimentare ( epatite A) non deve essere motivo di preoccupazione , né di indagini ulteriori. Nel caso si sia trattato , invece, di una epatite dei tipi sopra indicati, accanto alla valutazione della funzionalità epatica è bene eseguire un esame delle urine ( per escludere, in particolare, la presenza di una microematuria che può essere spia di una nefrite, associata all’epatopatia) ed un’ecografia renale ( eseguita, comunque, nell’ambito di un’ecografia dell’addome richiesta per l’epatopatia,) i cui caratteri , tuttavia, solo un occhio “clinico” ( nefrologico) può valutare correttamente. A queste valutazioni si affiancheranno un controllo della funzionalità renale e la misurazione della pressione arteriosa, come sopra indicato: questi accertamenti indicano la necessità di un successivo riferimento al nefrologo , nel caso di riscontro di anomalie, in queste valutazioni.

16) D. Nel corso di un esame ecografico ( o radiologico ) mi hanno trovato dei reni ( o un solo rene) piccoli/o. Cosa dovrei fare?

R. Certamente la cosa va indagata: i reni potrebbero essere piccoli congenitamente ( per es per una malattia ereditaria o per un rene piccolo congenito, solitamente monolaterale), ma anche potrebbero essersi ridotti di volume , per ragioni urologiche e/ o vascolari. Pertanto la cosa va confermata con un ‘ecografia ( meglio se associata all’ecocolordoppler) ed , ancora una volta, vanno eseguiti una valutazione della funzionalità renale e dell’esame delle urine ed un controllo della pressione arteriosa . Successivamente occorrerà fare riferimento ad un nefrologo che indirizzerà l’iter diagnostico successivo ( doppler delle arterie renali, Rx urografia o uro-TC, biopsia renale ed eventuale studio genetico se il sospetto è di una nefrite ereditaria)