Così Manuela Ravelli tracciava storia e finalità dei corsi presentando l’edizione 2014
Carissimi colleghi, i Corsi di ecografia nefrologica sono giunti alla 19° edizione, essendo nati nel 1996 come “Corsi di ecografia renale di prima formazione” a Ranica (Istituto Negri- Bergamo) ove una felice “esigenza-intuizione”relativa all’importanza degli ultrasuoni in nefrologia, aveva coinvolto i Direttori dell’Istituto Negri e la sottoscritta. L’esigenza era nata dalla percezione che alla “nostra” nefrologia mancasse qualcosa: cercammo di seguire, perciò, il percorso che già in altri settori clinici (ostetrico-ginecologico e cardiologico, in particolare) era stato avviato.
Sono certa che eravamo, tutti, solo in parte consapevoli di dar vita a qualcosa che, in breve, sarebbe divenuto irrinunciabile : anche per la nefrologia si apriva l’era dell’ecografia “clinica”, fatta di precise competenze specialistiche, unite a solide conoscenze teoriche nel campo della fisica e con una altrettanto precisa metodologia. Ho scritto consapevoli solo in parte, perché certamente nessuno di noi, in quegli anni in cui l’ecografia era definita, nell’ambito della struttura sanitaria pubblica, “non pertinente alla nefrologia”, prevedeva gli sviluppi e gli innegabili vantaggi che ne sarebbero seguiti per la sanità tutta. E’ormai opinione condivisa che si è assistito ad una vera “rivoluzione” (la definizione fu coniata dal collega Dr F. Petrarulo, Coordinatore del Gruppo di studio di ecografia della Società di nefrologia, in occasione del X Convegno del Gruppo nel 1998): così egli definiva, felicemente, il contributo dato, in quegli anni, dagli ultrasuoni alla nefrologia.
Oggi, grazie anche allo sforzo formativo parallelo e sinergico, svolto dalle Scuole di base ed avanzate della Società italiana di ultrasonologia (nel frattempo autonomizzatasi dalla Società italiana di radiologia, con cui ha continuato a collaborare anche nel campo formativo) le competenze sono notevolmente cresciute, sia in senso clinico (per i colleghi di estrazione radiologica) che in senso ecografico (per i colleghi di estrazione clinica): assistiamo, da qualche anno, ad un proficuo dialogo tra specialisti con doppia competenza (nell’ambito della SIUMB e della SIRM e nelle Specialità cliniche) ed all’avverarsi di quanto il Prof Amici, uno dei Maestri dell’ecografia radiologica, affermava negli anni ‘80: “l’ecografia è di chi la sa fare”.
Grazie al capillare lavoro di formazione (a cui, come detto, più realtà partecipano e collaborano), l’ecografia nefrologica ha oggi una dignità riconosciuta: nell’Ordinamento universitario della Scuola di Specializzazione in nefrologia la diagnostica ecografica, con addestramento in un ambulatorio di ecografia renale, è definita “attività caratterizzante elettiva”e l’ecografia clinica figura nel “Decalogo delle malattie renali”(volto alla cura ed alla prevenzione delle malattie renali), stilato congiuntamente dalla SIN e dalla Fondazione Italiana Rene; questo è certamente il felice risultato del nostro lavorare insieme (radiologi ecografisti e nefrologi ecografisti).
Non possiamo non riconoscere che, così, abbiamo dato vita ad una cultura ecografica, a sua volta stimolo ad una maggiore attenzione alle problematiche dei nostri pazienti. Sul versante nefrologico, inoltre, sia a livello internazionale che nazionale, si è promossa, negli ultimi anni, la sensibilizzazione delle istituzioni e dei media al tema delle nefropatie e della loro possibile prevenzione, a fronte di una diagnosi precoce volta anche a ridurre, potenzialmente, le malattie cardiovascolari, più frequenti nei pazienti con insufficienza renale : il lavoro che attende il nefrologo ecografista è, perciò, ancora molto.
A fronte di un “paventato” rischio, a livello mondiale, di uno “tsunami “ dell’insufficienza renale (nella letteratura più recente peraltro ridimensionato) e di una maggior attenzione alla ricerca clinica ed all’epidemiologia in campo nefrologico, l’ecografia “clinica” è chiamata infatti a rispondere a “nuove” esigenze (ivi compreso lo screening delle nefropatie nei paesi in via di sviluppo ): a fronte di esse si apre, per i nefrologi, uno spazio immenso di lavoro (di ricerca e di intervento clinico) in cui l’ecografia avrà un ruolo irrinunciabile. I nefrologi dovranno, dunque, integrare sempre più gli ultrasuoni nel loro “bagaglio “ diagnostico, divenire, cioè, nefrologi- ecografisti ; per giungere a questo dovranno però essere disposti a misurarsi con una diagnostica impegnativa che richiede precise conoscenze ed un serio addestramento.
L’esperienza maturata a Brescia in questi anni conferma la necessità ormai indilazionabile di un’ecografia “clinica nefrologica: di essa sentono l’esigenza anche colleghi di altre estrazioni cliniche: in primis i nostri colleghi (e “maestri”) radiologi. Questo crescere in competenza deve essere finalizzato non solo al bene del paziente, ma anche, (in tempi di giusta revisione della spesa sanitaria), ad un contenimento della stessa che deve derivare non da una sottrazione di impegno umano o da rinuncia all’innovazione, ma da una razionalizzazione tesa al miglior utilizzo delle risorse “tecnologiche, possibile solo se il ”capitale umano” è adeguatamente preparato ed “utilizzato” al meglio delle sue competenze: questo, e solo questo, può avere importanti ricadute sulla gestione clinica dei pazienti, in assenza di una lievitazione dei costi. Ma,in questi ultimi anni l’esigenza di una competenza “nefrologica” in campo ecografico è emersa non solo nell’ ambito radiologico, ma anche in quello cardiologico (al punto che si è costituita una Società di cardio-nefrologia) ed internistico in generale, sì che si parla di una “democratizzazione” dell’imaging. Il corpo docente di entrambi i Corsi è ,perciò, volutamente composto, in pressochè eguale misura, da radiologi (che restano sempre i nostri Maestri) ed internisti di varie afferenze (ivi compresi, naturalmente, i nefrologi) e, in ragione anche della nostra esperienza (che ha mostrato come l’interscambio tra radiologi e clinici sia estremamente proficuo, in particolare quando, con la finalità di “crescere insieme”, si condividono competenze ed esperienze, anche talvolta, invertendo le posizioni docente/ discente), riteniamo che l’ecografia nefrologica non debba restare “appannaggio” di una sola categoria di specialisti, ma che le conoscenze e competenze debbano essere divulgate, a servizio di tutti coloro che si occupano di ultrasuoni e che ne comprendono l’immensa valenza clinica (posizione, peraltro, già espressa anche dai Presidenti SIRM) Questo sforzo porterà ad una migliore gestione del singolo paziente: si parla, da qualche anno,infatti di “medicina personalizzata”e sia l’NIH che la FDA hanno lanciato un appello ai ricercatori di tutto il mondo perché si individuino i tests diagnostici più validi ai fini di “personalizzare”le terapie.
L’appello riguarda prevalentemente i tests genetici, ma sono convinta che, su questa strada, gli ultrasuoni abbiano ancora molte carte da giocare, anche e soprattutto per le innovazioni tecnologiche e le loro sempre più raffinate, potenziali applicazioni in ordine al monitoraggio della terapia (v.in particolare i mezzi di contrasto, ma anche, più recentemente l’elastografia). Nel 2003 avevo organizzato, in qualità di Referente regionale SIUMB, un Convegno nazionale dal titolo: “Ecografia clinica: gli ultrasuoni a servizio del paziente. Dallo stato dell’arte futuro della ricerca”: le indicazioni che ci giungono, anche dall’ambito radiologico, dimostrano che, a 10 anni di distanza, il tema è sempre attuale.
Lo scopo dei Corsi di ecografia clinica di Brescia è, dunque, contribuire alla formazione di una “doppia competenza”: per i nefrologi significa acquisire il bagaglio tecnologico necessario ad ottimizzare la pratica clinica e a trovarvi lo stimolo a “testare” gli ultrasuoni in campi ancora non esplorati della ricerca clinica sì che essi diventino una “nuova frontiera” per la ricerca nefrologica; per i radiologi significa acquisire le competenze cliniche che consentano loro di ottimizzare l’utilizzo degli ultrasuoni; per i medici di Medicina generale e/o per gli specialisti di altre afferenze, come già da altri affermato, l’ecografia può essere il necessario ausilio per scegliere più correttamente il successivo iter clinico per il proprio paziente: tutto questo ai fini di costruire una medicina ”personalizzata”. Dal 1996 (a Bergamo) ad oggi i Corsi hanno” licenziato” oltre 600 ecografisti, molti dei quali già impegnati nel campo della didattica e della ricerca con ultrasuoni in nefrologia (nella SIUMB e nel Gruppo di studio di ecografia della SIN), ma si collocano nell’ambito di una proposta formativa che ha orizzonti ancora più vasti: nel 2009 il Prof Rapaccini, già Presidente della SIUMB, incontrando il ministro del lavoro definiva l’ecografia, per i medici italiani, un’“emergenza formativa”: da allora è iniziata una “campagna di alfabetizzazione” dei medici di base, perché, anche per loro, la sonda diventi un “secondo stetoscopio”. Ovviamente, poiché l’ecografia è “di chi la sa fare”(dizione che sottintende una “reale disposizione” che non è, verosimilmente,di tutti ,come non è di tutti la disposizione alla diagnostica per immagini in senso lato), saranno da ipotizzare, anche per loro, livelli formativi diversi (proposta, a livello generale, già dibattuta nell’ambito della Federazione mondiale di Ultrasonologia), nei quali possano trovare una giusta risposta le esigenze di tutti, sia dei “più lontani” che dei più “prossimi”.
L’innovazione tecnologica già citata,, che in campo ecografico è in rapidissimo sviluppo, è già oggi in grado di rendere possibili studi funzionali ,talvolta anche di precorrere le esigenze del clinico: egli ha quindi la possibilità teorica di utilizzarla, con enorme vantaggio sia “umano” che “economico”(anche a fronte dei problemi che altre metodiche di diagnostica per immagini incontrano, nei pazienti con insufficienza renale avanzata): non dimentichiamo, però, che l’uso di questa affascinante tecnologia ha, quale prerequisito, un percorso formativo rigoroso, nell’ambito del quale ci auguriamo solo di proporre un buon inizio. Ma c’è, a questo punto, un aspetto che mi pare importante sottolineare: gli ultrasuoni si sono gradualmente affiancati al tradizionale armamentario diagnostico, ora occorre che siano davvero integrati “a tutto tondo” nel bagaglio culturale dei giovani medici come pure degli specialisti di qualsiasi afferenza ed è auspicabile che il campo dell’ecografia addominale, per la sua enorme valenza clinica divenga terreno di approccio comune per qualsiasi ecografista che voglia dirsi tale.
Se ancora oggi è legittimo che l’ecografia “di apparato” integri il bagaglio di competenze di ogni specialista è credo, riflessione comune, che in questi anni stiamo assistendo, purtroppo, alle spesso gravi conseguenze di una visione settoriale anche della diagnostica addominale, visione che mi pare eticamente scorretta ed estremamente dannosa, oltre che penalizzante l’economia sanitaria, per la ripetizione di esami ecografici addominali, già parzialmente eseguiti. E’ necessario uno sforzo collettivo, ma anche un’assunzione di responsabilità: non si può pensare di eseguire un’ecografia renale o epatica o colecistica o vescicale… senza esplorare l’addome in toto. E ancora: se 20 anni fa si iniziava solo a parlare di “civiltà dello schermo”(definizione che mi permetto di mutuare dai colleghi radiologi) oggi la diagnostica ecografica è divenuta indispensabile, sì da rendere impensabile un inquadramento clinico che prescinda da essa; sempre più tuttavia, ci rendiamo conto di quale immenso sforzo di formazione e, per altro verso, di acquisizione ed integrazione di competenze, dobbiamo ancora fare. Il futuro della nostra medicina, però, si giocherà proprio qui: sul terreno di una diagnostica integrata, perchè è in questo che il ruolo dell’ecografista appare insostituibile proprio per la sua posizione di “cerniera”tra la clinica e la diagnostica di 2° livello: il “bravo ecografista” è colui che ha una “competenza critica”, cioè sa riconoscere e dire i limiti della metodica e proporre ai colleghi il successivo percorso diagnostico: è un ruolo irrinunciabile, possibile solo se si è acquisita e maturata quella competenza che sopra citavo e che la parte teorica dei Corsi cerca di ben strutturare.
L’ecografo è già, di fatto, una sorta di stetoscopio…, dobbiamo imparare ad utilizzarlo come uno stetoscopio il cui oggetto di indagine è, in questo caso, il rene, un piccolo, importantissimo e ancora “quasi sconosciuto”organo che, finalmente (!), grazie anche all’ecografia, è balzato in questi ultimi anni, all’attenzione di tutti i clinici . I Corsi di Brescia si propongono come un piccolo contributo a questo sforzo formativo che deve essere di tutti, perché tutti insieme vogliamo che l’ecografia italiana continui a restare ai vertici dell’ultrasonologia mondiale e che quella nefrologica possa forse in un futuro prossimo, grazie al contributo di tutti, divenire punto di riferimento a livello internazionale, ove pure (come è emerso anche all’ultimo congresso ISN), l’esigenza formativa in questo campo è molto grande. Una lettera pervenutami recentemente da un collega nefrologo dell’India si esprime in senso elogiativo relativamente a questi nostri sforzi: “...Corsi come questi contribuiscono ad elevare al massimo il livello della nefrologia internazionale…”. Al di là dell’ovvia gratificazione, un tale giudizio spalanca d’improvviso una finestra sul mondo e ci stimola a prendere atto di quanto importante possa essere il contributo formativo, di tutti coloro che a questo lavorano, anche a livello internazionale.
Questo, ritengo, sia un impegno che non solo come nefrologi ma anche come classe medica italiana dobbiamo assumerci e che dice quanto i miglioramenti in campo sanitario dipendano sempre, in piccola parte, anche dal modesto contributo di ciascuno. A questo punto credo sia inevitabile una considerazione conclusiva: se per anninoi nefrologi abbiamo cercato, con risultati non sempre soddisfacienti” di insegnare ai colleghi di altre “afferenze” l’importanza della nefrologia, è evidente che l’ecografia nefrologica ha dato a questo sforzo un contributo fondamentale: gli ultrasuoni sono divenuti la via privilegiata alla nefrologia.